Muitos usuários estão pagando por procedimentos médicos a que têm
direito porque as operadoras de saúde não cumprem as normas. Segundo
dados , do Ministério da Justiça, é enorme a quantidade de processos tramita na Justiça no Brasil contra operadoras de planos de saúde.
A falta de conhecimento sobre os procedimentos cobertos pelos planos de
saúde, a desatualização dos guias de serviço e a má-fé de algumas
operadoras têm obrigado pacientes a pagar por consultas e exames a que
têm direito. D.S., 23, cliente da maior operadora de saúde de Manaus e
diagnosticada, na semana passada, com gastrite nervosa, conta que
precisou desembolsar R$ 120 por uma biópsia digestiva e um teste de
Pylori, após ser informada que seu plano não cobria o procedimento. “Fui
pega de surpresa, quando todos os laboratórios conveniados me
informaram que o procedimento só poderia ser feito particular”, afirmou.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tomando
como base o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado a cada
dois anos e em vigor desde o último dia 1º, endoscopia digestiva alta
com biópsia e ou citologia, assim como teste de Pylori estão entre os
procedimentos mínimos que um plano de saúde deve oferecer. O rol de
procedimentos pode ser consultado na página eletrônica da ANS (www.ans.gov.br). Embora isso não significa que o plano de saúde vá cumprir a sua parte.
Em novembro do ano passado, a contadora G.M., cliente da mesma
operadora, conta que também foi pega de surpresa pelo plano, ao
descobrir que precisaria se submeter a uma cirurgia de pedra na vesícula
e deveria arcar com uma parte das despesas. “Como optei por realizar o
procedimento cirúrgico por vídeo, tive que pagar R$ 1.400 adicionais ao
médico para cobrir os custos com a equipe e o material necessário”,
disse.
A.S. conseguiu, após uma briga judicial, que seu plano de
saúde cobrisse uma cirurgia para que sua filha recém-nascida pudesse
respirar sem a ajuda de aparelhos. A menina, que nasceu com um defeito
congênito nas vias respiratórias, passou quase um mês na Unidade de
Tratamento Intensivo (UTI) do Hospital Santa Júlia, enquanto seus pais
tentavam na Justiça que o plano cobrisse a intervenção cirúrgica orçada
em R$ 30 mil.
Processos
Descumprimento de cobertura, não
cumprimento à oferta e alteração de contrato estão entre as principais
causas para a abertura de processos contra as operadoras. Dos processos
abertos contra operadoras de plano de saúde, entre janeiro de 2011 e a
semana passada, (51,2%) tiveram como causa esses fatores.
A
operadora Unimed lidera o ranking, seguida pela operadora Amil, Medial,
Dix Amico, Sul América, Bradesco Saúde, entre outros. Todos os
processos foram motivados por descumprimento à cobertura.
Irregularidades devem ser denunciadas
Conforme a Agência Nacional de Saúde (ANS), clientes que se sentirem
lesados por operadoras de planos de saúde podem ir a qualquer núcleo da
ANS, presente nos Estados, ou ligar para o disque-denúncia (0800 701
9656) e formalizar a reclamação.
“A saúde é direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação”. Art. 196, Constituição Federal Brasileira.
São
diversas as patologias que norteiam as demandas judiciais por negativa
dos planos de saúde, mas somente um advogado especialista em direito e
saúde pode analisar o caso, a fim de buscar as fundamentações jurídicas
adequadas em cada situação, pois nem sempre as restrições contratuais
dos planos de saúde são consideradas legítimas perante a Justiça,
"principalmente quando confrontadas ante ao Código de Defesa do
Consumidor"
Com 15 anos de experiência na área do direito e saúde
só vou acreditar nessa mudança quando verificar a efetivação do
tratamento. Até a presente data somente graças ao judiciário que na
grande maioria das sentenças, ao final, condenam o plano de saúde ao
pagamento de indenização por dano moral, além de compelir ao custeio
integral de todo tratamento". É fundamental conscientizar a população
sobre seu direito de averiguar e questionar toda negativa imposta por
seu plano de saúde: "Estatisticamente, estima-se que menos de 2% das
negativas impostas são questionadas judicialmente, o que é um forte
incentivo às operadoras de saúde continuar com a mesma política".
Neste sentido, cabe ao médico orientar seu paciente sobre todos os
aspectos que norteiam seu tratamento, sem que sofra nenhuma restrição
por parte da Instituição, seja pública ou privada, nos moldes que
preconiza a Resolução 1246 do Conselho Federal de Medicina. "Uma vez
diante de qualquer motivo que possa gerar a impossibilidade do acesso a
determinado medicamento ou tratamento, o médico tem o dever moral de
recomendar ao seu paciente uma consulta ao advogado, sendo este o único
profissional habilitado para suposta adoção das medidas cabíveis",
afirma o especialista, complementando: "A indicação ao advogado é um ato
legítimo, seja pelo médico ou qualquer cidadão, entretanto sabemos que
ainda existe um grande tabu sobre este tema", opina. Muitos médicos
temem tal orientação diante da ameaça de descredenciamento imposta pelos
planos de saúde. "Contudo, os médicos não podem se abster desta missão,
pois são profissionais que gozam de confiança plena e credibilidade".
Autora:
*Adriana da Cunha
Leocadio – Especialista em direito e saúde, Bacharel em Direito, Membro
da Organização Mundial da Saúde (OMS).
27/01/2012
Clientes devem ter atenção aos serviços inclusos em planos de saúde
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