Muitos usuários estão pagando por procedimentos médicos a que têm direito porque as operadoras de saúde não cumprem as normas. Segundo dados , do Ministério da Justiça, é enorme a quantidade de processos tramita na Justiça no Brasil contra operadoras de planos de saúde.

A falta de conhecimento sobre os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, a desatualização dos guias de serviço e a má-fé de algumas operadoras têm obrigado pacientes a pagar por consultas e exames a que têm direito. D.S., 23, cliente da maior operadora de saúde de Manaus e diagnosticada, na semana passada, com gastrite nervosa, conta que precisou desembolsar R$ 120 por uma biópsia digestiva e um teste de Pylori, após ser informada que seu plano não cobria o procedimento. “Fui pega de surpresa, quando todos os laboratórios conveniados me informaram que o procedimento só poderia ser feito particular”, afirmou.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tomando como base o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado a cada dois anos e em vigor desde o último dia 1º, endoscopia digestiva alta com biópsia e ou citologia, assim como teste de Pylori estão entre os procedimentos mínimos que um plano de saúde deve oferecer. O rol de procedimentos pode ser consultado na página eletrônica da ANS (www.ans.gov.br). Embora isso não significa que o plano de saúde vá cumprir a sua parte.

Em novembro do ano passado, a contadora G.M., cliente da mesma operadora, conta que também foi pega de surpresa pelo plano, ao descobrir que precisaria se submeter a uma cirurgia de pedra na vesícula e deveria arcar com uma parte das despesas. “Como optei por realizar o procedimento cirúrgico por vídeo, tive que pagar R$ 1.400 adicionais ao médico para cobrir os custos com a equipe e o material necessário”, disse.

A.S. conseguiu, após uma briga judicial, que seu plano de saúde cobrisse uma cirurgia para que sua filha recém-nascida pudesse respirar sem a ajuda de aparelhos. A menina, que nasceu com um defeito congênito nas vias respiratórias, passou quase um mês na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) do Hospital Santa Júlia, enquanto seus pais tentavam na Justiça que o plano cobrisse a intervenção cirúrgica orçada em R$ 30 mil.

Processos

Descumprimento de cobertura, não cumprimento à oferta e alteração de contrato estão entre as principais causas para a abertura de processos contra as operadoras. Dos processos abertos contra operadoras de plano de saúde, entre janeiro de 2011 e a semana passada, (51,2%) tiveram como causa esses fatores.

A operadora Unimed lidera o ranking, seguida pela operadora Amil, Medial, Dix Amico, Sul América, Bradesco Saúde, entre outros. Todos os processos foram motivados por descumprimento à cobertura.

Irregularidades devem ser denunciadas

Conforme a Agência Nacional de Saúde (ANS), clientes que se sentirem lesados por operadoras de planos de saúde podem ir a qualquer núcleo da ANS, presente nos Estados, ou ligar para o disque-denúncia (0800 701 9656) e formalizar a reclamação.
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Art. 196, Constituição Federal Brasileira.

São diversas as patologias que norteiam as demandas judiciais por negativa dos planos de saúde, mas somente um advogado especialista em direito e saúde pode analisar o caso, a fim de buscar as fundamentações jurídicas adequadas em cada situação, pois nem sempre as restrições contratuais dos planos de saúde são consideradas legítimas perante a Justiça, "principalmente quando confrontadas ante ao Código de Defesa do Consumidor"

Com 15 anos de experiência na área do direito e saúde só vou acreditar nessa mudança quando verificar a efetivação do tratamento. Até a presente data somente graças ao judiciário que na grande maioria das sentenças, ao final, condenam o plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral, além de compelir ao custeio integral de todo tratamento". É fundamental conscientizar a população sobre seu direito de averiguar e questionar toda negativa imposta por seu plano de saúde: "Estatisticamente, estima-se que menos de 2% das negativas impostas são questionadas judicialmente, o que é um forte incentivo às operadoras de saúde continuar com a mesma política".

Neste sentido, cabe ao médico orientar seu paciente sobre todos os aspectos que norteiam seu tratamento, sem que sofra nenhuma restrição por parte da Instituição, seja pública ou privada, nos moldes que preconiza a Resolução 1246 do Conselho Federal de Medicina. "Uma vez diante de qualquer motivo que possa gerar a impossibilidade do acesso a determinado medicamento ou tratamento, o médico tem o dever moral de recomendar ao seu paciente uma consulta ao advogado, sendo este o único profissional habilitado para suposta adoção das medidas cabíveis", afirma o especialista, complementando: "A indicação ao advogado é um ato legítimo, seja pelo médico ou qualquer cidadão, entretanto sabemos que ainda existe um grande tabu sobre este tema", opina. Muitos médicos temem tal orientação diante da ameaça de descredenciamento imposta pelos planos de saúde. "Contudo, os médicos não podem se abster desta missão, pois são profissionais que gozam de confiança plena e credibilidade".




Autora:



*Adriana da Cunha Leocadio – Especialista em direito e saúde, Bacharel em Direito, Membro da Organização Mundial da Saúde (OMS).