A vigilância epidemiológica tem, como propósito, fornecer orientação técnica perma-
nente para os responsáveis pela decisão e execução de ações de controle de doenças
e agravos. Para subsidiar esta atividade, deve tornar disponíveis informações
atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças ou agravos, bem como dos seus
fatores condicionantes, em uma área geográfica ou população determinada. A
vigilância epidemiológica constitui-se, ainda, em importante instrumento para o
planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde, como
também para a normatização de atividades técnicas correlatas.
Sua operacionalização compreende um ciclo completo de funções específicas e
intercomplementares que devem ser, necessariamente, desenvolvidas de modo
contínuo, de modo a possibilitar conhecer, a cada momento, o comportamento
epidemiológico da doença ou agravo que se apresente como alvo das ações, para
que as medidas de intervenção pertinentes possam ser desencadeadas com
oportunidade e eficácia.
São funções da vigilância epidemiológica:
• coleta de dados;
• processamento de dados coletados;
• análise e interpretação dos dados processados;
• recomendação das medidas de controle apropriadas;
• promoção das ações de controle indicadas;
• avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;
• divulgação de informações pertinentes.
Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de vigilância epidemiológica,
compreendendo o conjunto das funções mencionadas. Quanto mais eficientemente
essas funções forem realizadas no nível local, maior será a oportunidade com que
as ações de controle tenderão a ser desencadeadas. Além disso, a atuação com-
petente no nível local estimulará maior visão do conjunto nos níveis estadual e
nacional, abarcando o amplo espectro dos problemas prioritários a serem enfrentados,
em diferentes situações operacionais. Ao mesmo tempo, os responsáveis técnicos
no âmbito estadual e, com maior razão, no federal, poderão dedicar-se seletiva-
mente a questões mais complexas, emergenciais ou de maior extensão, que de-
mandem a participação de especialistas e centros de referência, inclusive de nível
internacional.
Dessa forma, não mais se admite que a atuação no âmbito local esteja restrita à realização de coleta de dados e à sua transmissão a outros níveis. O fortalecimento de sistemas municipais de saúde, tendo a vigilância epidemiológica como um de seus instrumentos mais importantes de atuação, deve constituir-se na estratégia principal de institucionalização.
Coleta de Dados e Informações:
O cumprimento das funções de vigilância epidemiológica depende da disponibilidade
de INFORMAÇÕES que sirvam para subsidiar o desencadeamento de ações -
INFORMAÇÃO PARA A AÇÃO. A qualidade da informação, por sua vez,
depende da adequada coleta dos dados gerados no local onde ocorre o evento sani-
tário (dado coletado). É também nesse nível que os dados devem primariamente ser
tratados e estruturados, para que então venham a se transformar em
INFORMAÇÃO, que assim passa a ser um relevante instrumento, com capacidade
para estabelecer um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e
aprimoramento das ações.
A coleta de dados ocorre em todos os níveis de atuação do sistema de saúde. A
força e o valor da informação (o dado analisado) dependem da qualidade e fide-
dignidade com que o mesmo é gerado. Para isso, faz-se necessário que os
responsáveis pela sua geração estejam bem preparados para diagnosticar
corretamente o caso, como também para realizar uma boa investigação
epidemiológica, e fazer registros claros e objetivos destes e de outros dados de
interesse, para que possam refletir a realidade da forma mais fidedigna possível. A
representatividade do dado gerado, em função do problema existente, também é
outra característica que garante a sua qualidade. Assim, é necessário que a gerência
local do sistema obtenha, com regularidade e oportunidade, dados do maior número
possível de outras fontes geradoras, como ambulatórios ou hospitais sentinelas
localizados nesse nível, ou em sua periferia.
O envio do dado, para os diversos níveis, deverá ser suficientemente rápido para
permitir o desencadeamento oportuno de ações, particularmente quando for necessário que estas sejam desenvolvidas por um outro nível.
É importante salientar que o fluxo, a periodicidade e o tipo de dado que interessa ao
sistema de vigilância, estão relacionados às características de cada doença ou agravo.
Os fluxos de informações, nos estados e municípios, estão sendo profundamente
alterados em função da reorganização do sistema de saúde. Entretanto, tem-se tido
o cuidado de evitar solução de continuidade na coleta, repasse e armazenamento de
dados.
Tipos de Dados:
Os dados e informações que alimentam o Sistema de Vigilância Epidemiológica são
os seguintes:
Dados demográficos, socioeconômicos e ambientais: permitem quantificar a população e gerar informações sobre suas condições de vida: número de habitantes e características de sua distribuição, condições de saneamento, climáticas, ecológicas, habitacionais e culturais.
Dados de morbidade: podem ser obtidos mediante a notificação de casos e
surtos, de produção de serviços ambulatoriais e hospitalares, de investigação
epidemiológica, de busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquéritos,
entre outras formas.
Dados de mortalidade: são obtidos através das declarações de óbitos,
processadas pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade. Mesmo
considerando o sub-registro, que é significativo em algumas regiões do país, e a
necessidade de um correto preenchimento das declarações, trata-se de um dado
que assume importância capital entre os indicadores de saúde. Esse sistema
está sendo descentralizado, objetivando o uso imediato dos dados pelo nível
local de saúde.
Notificação de surtos e epidemias: a detecção precoce de surtos e epidemias
ocorre quando o sistema de vigilância epidemiológica local está bem estruturado,
com acompanhamento constante da situação geral de saúde e da ocorrência de
casos de cada doença e agravo de notificação. Essa prática possibilita a
constatação de qualquer indício de elevação do número de casos de uma patologia,
ou a introdução de outras doenças não incidentes no local e, conseqüentemente,
o diagnóstico de uma situação epidêmica inicial, para a adoção imediata das
medidas de controle. Em geral, deve-se notificar esses fatos aos níveis supe-
riores do sistema, para que sejam alertadas as áreas vizinhas e/ou para solicitar
colaboração, quando necessário.
Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção de medidas de intervenção pertinentes.
Fontes de Dados:
Notificação
Historicamente, a notificação compulsória de doenças tem sido a principal fonte da
vigilância epidemiológica. A lista nacional das doenças de notificação vigente está
restrita a alguns agravos e doenças de interesse sanitário para o País, e compõe o
Sistema de Doenças de Notificação Compulsória. Esta relação de doenças tem
experimentado revisões durante as últimas décadas, em função de novas ações
programáticas instituídas para controlar problemas específicos de saúde. Em 1998,
o Centro Nacional de Epidemiologia - CENEPI promoveu ampla revisão do assunto,
o que resultou na explicitação de conceitos técnicos sobre o processo de notificação,
bem como dos critérios utilizados para a seleção de doenças e agravos notificáveis.
Na ocasião, foi redefinida a lista nacional, que posteriormente foi acrescida de
outras doenças (Anexo 2).
Estados e municípios podem incluir novas patologias, desde que se defina, com clareza, o
motivo e objetivo da notificação, os instrumentos e fluxo que a informação vai seguir e as
ações que devem ser postas em prática, de acordo com as análises realizadas. Só se deve
coletar dados que tenham uma utilização prática, para que não sobrecarreguem os serviços
com formulários que não geram informações capazes de aperfeiçoar as atividades de saúde.
Dada a natureza específica de cada doença ou agravo à saúde, a notificação deve
seguir um processo dinâmico, variável em função das mudanças no perfil
epidemiológico, dos resultados obtidos, com as ações de controle e da disponibilidade
de novos conhecimentos científicos e tecnológicos. As normas de notificação devem
adequar-se - no tempo e no espaço - às características de distribuição das doenças
consideradas, ao conteúdo de informação requerido, aos critérios de definição de
casos, à periodicidade da transmissão dos dados, às modalidades de notificação
indicadas e à representatividade das fontes de notificação. Para nortear os parâmetros
de inclusão de doenças e/ou agravos na lista de notificação compulsória, nas três
esferas de governo, o CENEPI publicou um documento resultante do processo de
discussão da revisão desta lista nacional (Informe Epidemiológico do SUS, VII, no
1, Jan. a Mar/98). Esse documento deve ser consultado pelos responsáveis estaduais
e municipais que desejarem fazer alterações em suas respectivas listas.
Critérios aplicados no processo de seleção para notificação de doenças:
• Magnitude: doenças com elevada freqüência, que afetam grandes contingentes
populacionais, que se traduzem pela incidência, prevalência, mortalidade, anos
potenciais de vida perdidos.
• Potencial de disseminação: expresso pela transmissibilidade da doença,
possibilidade de sua disseminação por vetores e demais fontes de infecção,
colocando sob risco outros indivíduos ou coletividades.
• Transcendência: definido por um conjunto de características apresentadas
por doenças e agravos, de acordo com sua apresentação clínica e epidemiológica,
sendo as mais importantes: a severidade, medida por taxas de letalidade,
hospitalizações e seqüelas; a relevância social, que subjetivamente significa o
valor que a sociedade imputa à ocorrência do evento, em termos de estigmatização
dos doentes, medo, a indignação, quando incide em determinadas classes sociais;
e a relevância econômica, ou capacidade potencial de afetar o desenvolvimento,
o que as caracteriza como de, mediante as restrições comerciais, perdas de vidas,
absenteísmo ao trabalho, custo de diagnóstico e tratamento, etc.
• Vulnerabilidade: referente à disponibilidade de instrumentos específicos de
prevenção e controle, permitindo a atuação concreta e efetiva dos serviços de
saúde com relação a indivíduos ou coletividades.
• Compromissos internacionais: firmados pelo governo brasileiro, no âmbito
de organismos internacionais como a OPAS/OMS, que visam empreender
esforços conjuntos para o alcance de metas continentais ou até mundiais de controle,
eliminação ou erradicação de algumas doenças. Exemplo típico é o da erradicação
da poliomielite, que vem alcançando a meta de erradicação em vários países
das Américas, em 1994. Tal feito poderia justificar, em tese, a exclusão da
poliomielite da lista de doenças de notificação. Ao contrário, porém, os países
membros da OPAS firmaram o compromisso de aumentar a sensibilidade do
sistema de vigilância da poliomielite, acrescentando a notificação das paralisias
flácidas agudas, em face da possibilidade de reintrodução do poliovírus selvagem
nas Américas, a partir de outros continentes onde continua circulante.
• Regulamento Sanitário Internacional: as doenças que estão definidas como
de notificação compulsória internacional, são incluídas, obrigatoriamente, nas
listas nacionais de todos os países membros da OPAS/OMS. Atualmente, apenas
três doenças são mantidas nessa condição.
• Epidemias, surtos e agravos inusitados: todas as suspeitas de epidemia ou
de ocorrência de agravo inusitado devem ser investigadas e imediatamente
notificadas aos níveis hierárquicos superiores, pelo meio mais rápido de
comunicação disponível. Mecanismos próprios de notificação devem ser instituídos,
definidos de acordo com a apresentação clínica e epidemiológica do evento.
Estes critérios devem ser observados e analisados em conjunto, respeitadas as carac-
terísticas próprias de cada doença. Também deve ser considerada a sua aplicabilidade no
momento, em função das fontes de informação utilizadas e da capacitação dos serviços
incumbidos das ações de vigilância epidemiológica correspondentes.
A compulsoriedade da notificação significa que todo cidadão tem o dever de
comunicar a ocorrência de algum caso suspeito de doença que esteja na relação
de notificação compulsória. Essa obrigação é inerente à profissão médica e a
outras profissões da área de saúde. Vários fatores contribuem, porém, para que
essa determinação não seja integralmente cumprida. Um deles é o desconhe-
cimento, pelos profissionais de saúde, da importância e dos usos da notificação.
Outro fator é o descrédito dos serviços de saúde incumbidos das ações de controle,
os quais freqüentemente descuidam de dar retorno, aos notificantes, dos resultados
das análises realizadas e das ações que foram desencadeadas.
Assim, a eficiência da notificação depende da contínua sensibilização dos
profissionais e das comunidades, para que reconheçam a importância dessa
informação, o que deve refletir-se na ampliação da rede de notificação, com
conseqüente melhoria da cobertura e da qualidade dos dados disponíveis. Deve-
se promover iniciativas para ampliar a abrangência da rede de notificação, de
forma a que inclua não apenas as unidades de saúde (públicas, privadas e
filantrópicas), mas também todos os profissionais de saúde e mesmo a população
em geral.
Aspectos que devem ser considerados na notificação:
• Notificar a simples suspeita da doença. Não se deve aguardar a confirmação
do caso para se efetuar a notificação, o que pode significar perda da oportunidade
de adoção das medidas de prevenção e controle indicadas;
• A notificação tem que ser sigilosa, só podendo ser divulgada fora do âmbito
médico sanitário, no caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito
de anonimato dos cidadãos;
• O envio dos instrumentos de coleta de notificação deve ser feito mesmo na
ausência de casos, configurando-se o que se denomina notificação negativa,
que funciona como um indicador de eficiência do sistema de informações.
Além da notificação compulsória, o Sistema de Vigilância Epidemiológica pode definir
doenças e agravos, como de simples notificação. Este Guia contém capítulos
específicos, para toda doença que compõe a lista brasileira de notificação
compulsória, além de outros agravos que constituem importantes problemas
sanitários para o país.
O Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), detalhado no Capítulo 3
deste Guia, é o principal instrumento de coleta dos dados das doenças de notificação
compulsória.
•
Laboratórios: o resultado de exames laboratoriais, na rotina da Vigilância
Epidemiológica, é um dado que complementa o diagnóstico de confirmação da
investigação epidemiológica. Entretanto, o uso do laboratório como fonte de
detecção de casos tem sido restrito a algumas doenças em situações especiais.
O Centro Nacional de Epidemologia vem desenvolvendo um sistema de
informação que permitirá fluxo regular de dados laboratoriais para a Vigilância
Epidemiológica.
•
Bases de dados dos Sistemas Nacionais de Informação: o registro rotineiro
de dados sobre saúde, derivados da produção de serviços, ou de sistemas de
informação específicos, constituem-se valiosas fontes de informação sobre a
ocorrência de doenças e agravos sob vigilância epidemiológica. Com a progressiva
implementação de recursos informacionais no setor saúde, esses dados tendem
a tornar-se cada vez mais acessíveis por meios eletrônicos, sendo de primordial
importância para os agentes responsáveis pelas ações de vigilância, em todos os
níveis. Em âmbito nacional, além do SINAN, outros sistemas de informação são
de interesse para a Vigilância Epidemiológica, e estão descritos no Capitulo 3
deste Guia.
Sistema de Informação de Mortalidade - SIM
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC
Sistema de Informações Hospitalares - SIH
Sistema de Informações Ambulatoriais - SIA
Os dados derivados desses sistemas complementam o SINAN, tanto com relação a
casos que deixaram de ser notificados, quanto por aportarem outras variáveis de
análise. Seu uso para a vigilância epidemiológica deve ser estimulado, objetivando
aprimorar a qualidade do registro e compatibilizar as informações oriundas de
diferentes fontes.
• Investigação epidemiológica de campo: trata-se de procedimento destinado
a complementar as informações da notificação, no que se refere à fonte de
infecção e aos mecanismos de transmissão, entre outras. Além disso, a
investigação possibilita a descoberta de casos que não foram notificados, o que
permite melhor dimensionamento da ocorrência e orientação para as medidas
de controle. Por ser a etapa mais nobre da metodologia de vigilância
epidemiológica, o Capítulo 2 detalha este procedimento.
• Imprensa e população: muitas vezes, informações oriundas da população e
da imprensa são fontes eficientes de dados, devendo ser sempre consideradas,
desde quando se proceda à investigação pertinente, para confirmação ou descarte
de casos. Quando a vigilância de uma área não está organizada ou é ineficiente,
o primeiro alerta da ocorrência de um agravo, principalmente quando se trata de
uma epidemia, pode ser a imprensa ou a comunidade. A organização de boletins
que contenham informações oriundas de jornais e de outros meios de comunicação
e seu envio aos dirigentes com poder de decisão, são importantes auxiliares da
vigilância epidemiológica, no sentido de que se defina o aporte de recursos
necessários à investigação e controle dos eventos sanitários.
2.3. FONTES ESPECIAIS DE DADOS
2.3.1. Estudos epidemiológicos: os registros de dados e as investigações
epidemiológicas constituem-se em fontes regulares de coleta. Sempre que as
condições exigirem, deve-se recorrer diretamente à população ou aos serviços,
realizando inquérito, investigação ou levantamento epidemiológico em determinado
momento ou período, para obter dados adicionais ou mais representativos.
•
18
Inquéritos epidemiológicos: o inquérito epidemiológico é um estudo seccional,
geralmente do tipo amostral, levado a efeito quando as informações existentes
são inadequadas ou insuficientes, em virtude de diversos fatores, entre os quais
pode-se destacar: notificação imprópria ou deficiente; mudança no com-
portamento epidemiológico de uma determinada doença; dificuldade em se avaliar
coberturas vacinais ou eficácia de vacinas; necessidade de se avaliar efetividade
das medidas de controle de um programa; descoberta de agravos inusitados.
Levantamento epidemiológico: é um estudo realizado com base nos dados
existentes nos registros dos serviços de saúde ou de outras instituições.
Geralmente não é um estudo amostral e destina-se a coletar dados para
complementar informações já existentes. A recuperação de séries históricas,
para análises de tendências, e a busca ativa de casos, para aferir a eficiência do
sistema de notificação, são exemplos de levantamentos epidemiológicos.
2.3.2. Sistemas Sentinela: uma importante estratégia de informação para vigilância
é a organização de redes constituídas de fontes especiais de notificação,
suficientemente motivadas para participar de esforços colaborativos comuns, voltados
ao estudo de problemas de saúde ou de doenças específicas. As chamadas fontes
sentinelas, quando bem selecionadas, são capazes de assegurar representatividade
e qualidade às informações produzidas, ainda que não se pretenda conhecer o universo
de ocorrências.
A estratégia de formação de Sistemas de Vigilância Sentinela, tem como objetivo
monitorar indicadores chaves na população geral ou em grupos especiais, que sirvam
como alerta precoce para o sistema, não tendo a preocupação com estimativas
precisas de incidência ou prevalência na população geral.
Existem várias técnicas de monitoramento para esta forma complementar de
informações à vigilância tradicional, e uma delas está baseada na ocorrência de
evento sentinela. De acordo com Rutstein et al (1983), evento sentinela é a
detecção de doença prevenível, incapacidade, ou morte inesperada, cuja ocorrência
serve como um sinal de alerta de que a qualidade da terapêutica ou prevenção deve
ser questionada. Assim, toda vez que se detecta evento desta natureza, o sistema
de vigilância deve ser acionado, para que as medidas indicadas possam ser
rapidamente instituídas.
No Brasil, tem-se utilizado com freqüência as unidades de saúde sentinelas, que
na grande maioria refere-se aos hospitais que internam doenças infecciosas e
parasitárias e informam diariamente, aos órgãos de vigilância, os seus internamentos
e atendimentos ambulatoriais. Desse modo, detecta-se com rapidez as doenças que
necessitam de atenção hospitalar, e estão sob vigilância epidemiológica. Um exemplo
é constituído pela rede de unidades sentinelas que constitui a base para a vigilância
epidemiológica da Influenza.
Outra importante aplicação desta metodologia é no monitoramento e detecção
precoce de surtos de diarréias.
A instituição de redes de profissionais sentinelas, tem sido muito utilizada no
estudo e acompanhamento da ocorrência de câncer, pois grande parte dos casos
busca atenção médica especializada. O monitoramento de grupos alvos, mediante
exames clínicos e laboratoriais periódicos‚ é de grande valor na área de prevenção
das doenças ocupacionais. Também a delimitação, de áreas geográficas específicas,
para monitorar a ocorrência de certas doenças ou alterações na situação de saúde,
é uma metodologia que vem sendo desenvolvida e tem sido denominada vigilância
de áreas sentinelas.
Ainda que no momento atual não se disponha de manuais práticos, com orientações
técnicas e operacionais para estas alternativas metodológicas, torna-se importante
que sejam estimuladas e apoiadas, particularmente para serem desenvolvidas nos
sistemas locais de saúde, objetivando obter informações que atendam ao principal
objetivo da vigilância epidemiológica, que é o pronto desencadeamento de ações
preventivas.
Deve-se alertar para o fato de que a proliferação de sistemas acarreta crescentes
dificuldades logísticas aos serviços, impondo-se a necessidade de certo grau de
racionalização ao processo. Esse aspecto é importante, na medida em que se observa
uma tendência natural, a prática de desenvolver diferentes sistemas de vigilância
epidemiológica, com distintos objetivos e aplicação de metodologias diferenciadas,
buscando oferecer subsídios técnicos e operacionais para desencadeamento de ações,
planejamento, implementação e avaliação de programa.
3. DIAGNÓSTICO
DE
CASOS
A confiabilidade do sistema de notificação depende, em grande parte, da capacidade
dos serviços locais de saúde - que são os responsáveis pelo atendimento dos casos
- diagnosticarem, corretamente, as doenças e agravos. Para isso, os profissionais
deverão estar tecnicamente capacitados e dispor de recursos complementares para
a confirmação da suspeita clínica. Diagnóstico e tratamento, feitos correta e oportu-
namente, asseguram a credibilidade dos serviços junto à população, contribuindo
para a eficiência do sistema de vigilância.
4. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
REEMERGENTES
DE
DOENÇAS EMERGENTES
E
Doenças emergentes são aquelas associadas à descoberta de agentes até então
desconhecidos, ou as que se expandem ou ameaçam expandir-se para áreas
consideradas indenes. A aids e as hantaviroses são exemplos de doenças novas que
emergiram. Já a doença de Chagas, que apresenta considerável redução de casos
novos em amplas faixas do território brasileiro, onde era reconhecida há muitas
décadas, está emergindo na Amazônia, região que até poucos anos atrás era
considerada livre desta doença.
São denominadas de reemergentes aquelas doenças bastante conhecidas, que
estavam controladas, ou eliminadas de uma determinada região, e que vieram a ser
reintroduzidas (cólera, dengue).
Esses fenômenos vêm sendo associados a fatores demográficos, ecológicos,
ambientais, resistência e seleção de agentes aos antimicrobianos, resistência dos
vetores aos inseticidas, rapidez e intensidade de mobilização das populações no
processo de globalização, desigualdades sociais principalmente nos complexos
urbanos que favorecem a disseminação de doenças, entre outros.
O alerta para a importância, das doenças emergentes e reemergentes, foi dado no
início da década de 1980, e fez ressurgir o debate sobre a importância das doenças
infecciosas e parasitárias, tanto nos países desenvolvidos quanto nos em
desenvolvimento, reabrindo a questão sobre a teoria da transição epidemiológica.
De acordo com esta teoria, todos os países passariam por três estágios evolutivos,
com relação ao perfil epidemiológico da população: primeiro, o das doenças
pestilenciais, segundo, o do declínio das pandemias e, terceiro, o estágio das doenças
crônico degenerativas criadas pelo homem. O Brasil, neste período, estaria
vivenciando uma transição dita polarizada, com a convivência de doenças infecciosas
e parasitárias e aumento das crônico-degenerativas. O surgimento e crescimento
de novas e velhas doenças infecciosas e parasitárias, em todo o mundo, modificou
as previsões de quase total resolução dos problemas de saúde inerentes a este
grupo de causas, principalmente nos países centrais, recolocando na agenda de
prioridades, das autoridades sanitárias nacionais e internacionais, o desenvolvimento
do campo de investigação, vigilância e de instrumentos de controle destas
enfermidades.
No Brasil, as doenças emergentes e reemergentes têm adquirido importância muito
grande, no que diz respeito à morbidade como à mortalidade. Assim sendo, os serviços
de vigilância epidemiológica municípal devem estar atentos para a tendência temporal,
e à distribuição espacial das doenças presentes no seu território, para avaliar o
crescimento e expansão das mesmas, visando adequar as estratégias de controle
disponíveis. Por outro lado, as equipes devem estar alertas para a possibilidade de
ocorrência de novas doenças em cada área, de modo a possibilitar o diagnóstico
precoce e o desencadeamento de ações de controle pertinentes. Para isso, faz-se
necessária a implantação, em cada local, de um sistema de vigilância ativo e capaz
de realizar as investigações epidemiológicas, inclusive dos eventos inusitados que
surgirem, bem como se antecipar a situações de risco.
Neste Guia, estão incluídos capítulos específicos de algumas doenças emergentes e
reemergentes (cólera, aids, hantavírus, dengue e febre purpúrica) e outras que,
mesmo não estando atualmente presentes no Brasil, representam risco potencial
para a saúde pública, em função da possibilidade de bioterrorismo, tema recente de
debates (antraz, varíola).
Para fazer frente a várias ocorrências inusitadas, o CENEPI criou uma instância
com a responsabilidade de apoiar as investigações e operações de controle para
eventos desta natureza. Em 2001 e 2002, várias ocorrências foram investigadas
pelo CENEPI, em conjunto com as secretarias estaduais e municipais de saúde, e
seus resultados encontram-se disponíveis na página da FUNASA
(www.funasa.gov.br).
5. INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
DE
CAMPO
A investigação epidemiológica é um método de trabalho utilizado com muita fre-
qüência, em casos de doenças transmissíveis, mas que se aplica a outros grupos de
agravos. Consiste em um estudo de campo realizado a partir de casos (clinicamente
declarados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a ocorrência,
do ponto de vista de suas implicações para a saúde coletiva. Sempre que possível,
deve conduzir à confirmação do diagnóstico, à determinação das características
epidemiológicas da doença, à identificação das causas do fenômeno e à orientação
sobre as medidas de controle adequadas. É utilizada na ocorrência de casos isola-
dos de epidemias e, pela sua grande relevância para a vigilância epidemiológica,
está descrita detalhadamente no Capítulo 2 deste Guia.
6. PROCESSAMENTO E ANÁLISE DE DADOS
Os dados coletados pelos sistemas rotineiros de informações e nas investigações
epidemiológicas, são consolidados (ordenados de acordo com as características de
pessoa, lugar e tempo) em tabelas, gráficos, mapas da área em estudo, fluxos de
pacientes e outros. Essa disposição fornecerá uma visão de conjunto das variáveis
selecionadas para análise, por tipo de doença ou evento investigado, e sua comparação
temporal com períodos semelhantes de anos anteriores. Em geral, as variáveis
utilizadas referem-se ao tempo, espaço e pessoas (quando? onde? quem?) e à
associação causal (por que?). É importante lembrar que, além das freqüências
absolutas, devem ser calculados coeficientes (incidência, prevalência, letalidade e
mortalidade, entre outros), que permitem melhor comparação das ocorrências.
A partir do processamento dos dados, deverá ser realizada a análise criteriosa dos
dados, em maior ou menor complexidade, dependendo dos dados disponíveis e da
formação profissional da equipe, transformando-os em INFORMAÇÃO capaz de
orientar a adoção das medidas de controle. Quanto mais oportuna for a análise,
mais eficiente será o sistema de vigilância epidemiológica.
7. DECISÃO-AÇÃO
Todo sistema de vigilância epidemiológica tem por objetivo prevenir, controlar, eliminar
ou erradicar doenças, bem como evitar a ocorrência de casos, óbitos e seqüelas,
com as suas repercussões negativas sobre a sociedade e a prestação de serviços de
saúde. Ou seja, a instituição de ações de vigilância epidemiológica implica,
necessariamente, que as informações obtidas venham a ser de fato utilizadas para a
adoção de medidas específicas, destinadas a reduzir a morbimortalidade. Assim
sendo, espera-se que a análise dos dados resulte imediatamente em recomendações
e na aplicação de medidas de prevenção e controle pertinentes. Isso deve ocorrer
no nível mais próximo da ocorrência do problema, para que a intervenção seja mais
oportuna e, consequentemente, mais eficaz.
8. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE DOENÇAS E AGRAVOS NÃO
TRANSMISSÍVEIS
Desde 1968, quando a 21a Assembléia Mundial de Saúde promoveu uma ampla
discussão técnica sobre vigilância epidemiológica, ficou claro que o conceito não
era restrito às doenças transmissíveis, mas aplicável também a outros problemas de
saúde pública, como malformações congênitas, intoxicações, leucemia, abortos,
acidentes e violências, doenças profissionais, comportamentos de risco, efeitos
medicamentosos adversos e riscos ambientais, entre outros. No Brasil, dificuldades
organizacionais, do sistema nacional de saúde, fizeram com que a aplicação desse
conceito praticamente se restringisse às doenças transmissíveis, embora a Lei No
6.259 de 1975, que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, tivesse
caráter mais abrangente.
Nos últimos anos, têm-se verificado profundas mudanças no perfil epidemiológico
da população brasileira, com declínio das taxas de mortalidade por doenças
infecciosas e parasitárias, enquanto aumentam as mortes por causas externas e
doenças crônicas degenerativas. Considerando que muitas enfermidades não
transmissíveis resultam do processo de transformação das sociedades modernas,
colocando em risco importantes grupos populacionais, impõem-se medidas coletivas
para o seu enfrentamento. Essa necessidade tornou imperiosa a incorporação, de
doenças e agravos não transmissíveis, ao escopo de atividades da vigilância
epidemiológica, com a perspectiva de se ampliar a relação das doenças de notificação,
o que já vem sendo objeto de iniciativas por parte de algumas secretarias municipais
e estaduais de saúde.
Cabe destacar que, quando se estuda a possibilidade de inclusão de novos agravos
no sistema de vigilância - sejam infecciosos ou não - é importante verificar qual a
melhor estratégia para a coleta de dados, a forma de sua inserção no sistema, os
objetivos da iniciativa e a capacidade operacional da rede de serviços de saúde para
realizar as ações requeridas. No item deste capítulo, que trata das fontes de dados,
são apresentadas sugestões nesse sentido. Em princípio, porém, devem ser
incorporados à lista de notificação os agravos para os quais se considere necessário
o conhecimento de todos os casos ocorridos.
Dependendo do grau de desenvolvimento do sistema local, pode-se ir mais além do
atual escopo da vigilância epidemiológica, incorporando-se gradativamente outras
informações, que contemplem o monitoramento e análise da situação de saúde das
populações, visando o enfrentamento mais global dos seus problemas. O progressivo
avanço de organização, e capacitação dos municípios, possibilitará o desenho de
novos modelos assistenciais, que atendam à proposta de transformação, dos atuais
sistemas de vigilância de doenças, na vigilância em saúde.
9. NORMATIZAÇÃO
Para que um sistema de vigilância epidemiológica funcione com eficiência e eficácia,
faz-se necessário estabelecer normas técnicas capazes de uniformizar procedimentos
e viabilizar a comparabilidade de dados e informações. Essas normas têm que ser
claras e devem ser repassadas para os diversos níveis do sistema, através de manuais,
cursos, ordens de serviço, etc.
Na padronização, especial destaque deve ser dado à definição de caso de cada
doença ou agravo, visando tornar comparáveis os critérios diagnósticos que regulam
a entrada dos casos no sistema, seja como suspeito, compatível ou confirmado por
diagnóstico laboratorial, de acordo com a situação epidemiológica específica de
cada doença. Observe-se que, nos capítulos específicos deste Guia, constam as
definições de caso de cada doença, sob vigilância nacional.
A definição de caso de uma doença ou agravo, do ponto de vista da vigilância, pode se
modificar ao longo de um período, em função das alterações na epidemiologia da doença,
ou da intenção de ampliar ou reduzir os parâmetros de ingresso de casos no sistema,
aumentando ou diminuindo a sua sensibilidade e especificidade, de acordo com etapas e
metas de um programa especial de intervenção. O Programa de Erradicação do Poliovírus
Selvagem, por exemplo, adotou ao longo de sua trajetória diferentes definições de caso
suspeito, compatível, provável e confirmado. Esta edição do Guia de Vigilância
Epidemiológica do Ministério da Saúde atualiza normas, procedimentos técnicos e
definições de caso da maioria das doenças que está sob vigilância no país.
As normas sobre as doenças e agravos de interesse epidemiológico têm que estar
compatibilizadas em todos os níveis do sistema de vigilância, para possibilitar a
realização de análises e de avaliações coerentes, qualitativa e quantitativamente.
As orientações técnicas e operacionais, emanadas dos órgãos centrais do sistema, devem
ser consideradas e adaptadas à realidade de cada área, mantendo-se a coerência e obedecendo
às definições de caso.
Da mesma forma, procede-se com as doenças e agravos de interesse estadual.
Aquelas patologias de notificação compulsória exclusiva no âmbito municipal, também
devem ter seus conteúdos de ações normatizados.
10. RETROALIMENTAÇÃO
DO
SISTEMA
A função de retroalimentação do sistema é vital, para mantê-lo funcionando, na
perspectiva da totalidade de suas atribuições. Para assegurar a credibilidade do
sistema, é fundamental a devolução de informações aos níveis de menor complexidade,
desde uma análise mais específica relativa ao local da notificação, até à mais
complexa situação epidemiológica de uma determinada região, uma vez que os
profissionais e pessoas da comunidade que o alimentam, devem ser mantidos
informados e estimulados para continuarem executando esta atividade. Além disso,
a retroalimentação é peça importante como fonte de subsídios, para reformular os
programas nos seus diversos níveis. Será tanto mais útil, quanto melhor for a qualidade
da informação gerada, pois a continuidade da política e do programa de controle, ou
as propostas de modificações, estão na dependência desse mecanismo.
A retroalimentação deve ter, como base, os resultados de investigação e a análise
de dados, e se efetiva por meio de informes e análises epidemiológicas locais, regionais,
estaduais, macrorregionais e nacionais. Essa função deve ser estimulada em todos
os níveis, para que a devolução da informação seja útil e tenha a oportunidade
desejada. A periodicidade e os instrumentos de retroalimentação dependem da política
de informação de cada nível institucional.
11. SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
O Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) compreende o conjunto
articulado de instituições do setor público e privado, componente do Sistema Único
de Saúde (SUS) que, direta ou indiretamente, notifica doenças e agravos, presta
serviços a grupos populacionais ou orienta a conduta a ser tomada para o controle
dos mesmos.
•
Reorganização do Sistema de Vigilância Epidemiológica: desde a implantação
do SUS, o SNVE vem passando por profunda reorganização operacional, para
adequar-se aos princípios de descentralização e de integralidade da atenção à
saúde. Esse processo encontra-se em fase mais adiantada, na área de assistência
médica, na qual a transferência de recursos, ações e atividades vinha ocorrendo
desde a publicação da Norma Operacional Básica de 1993 (NOB/93).
Diferentemente, até meados da década de 1990, o financiamento das ações de
vigilância epidemiológica era realizado mediante convênios do governo federal
com as secretarias estaduais e municipais de saúde. Do ponto de vista organiza-
cional, permanecia a atuação simultânea das três esferas de governo em cada
território (FUNASA, SES e SMS), o que resultava em descontinuidade e
superposição de ações. O Ministério da Saúde vem, desde 1993, repassando
recursos fundo-a-fundo para as secretarias municipais de saúde, através do
Piso da Atenção Básica com base em normas operacionais (NOB/93, NOB/96
e NOAS). Em dezembro de 1999, foi redefinida a sistemática de financiamento
na área de epidemiologia e controle de doenças, que também passou para a
modalidade fundo-a-fundo. Esses instrumentos legais permitiram o direciona-
mento de recursos para o nível local do sistema de saúde, com o objetivo de
atender, prioritariamente, às ações demandadas por necessidades locais, quanto
à doenças e agravos mais freqüentes. A partir do ano 2000, o processo de
descentralização foi acelerado por várias medidas, que romperam os mecanismos
de repasses conveniais e por produção de serviços. Destacam-se, entre elas, o
repasse fundo-a-fundo referido anteriormente e mais o estabelecimento de
requisitos e atividades mínimas de responsabilidade municipal, a definição do
teto de recursos financeiros (Portarias 1.399/GM de 15/12/1999 e 950 de 23/12/
1999), e a transferência de recursos humanos dos níveis federal e estadual para
o municipal.
A definição do teto financeiro para estados e municípios considerou: diferenças
epidemiológicas regionais e operacionais (três diferentes estratos); valores
diferenciadas, de acordo com a extensão territorial do município; e acréscimo
de um valor fixo per capita para os municípios que assumem a gestão das
ações de vigilância e controle de doenças. As referidas portarias estabelecem
ainda, as competências da União, Estados, Distrito Federal e Municípios; as
condições para certificação dos diferentes níveis, na gestão das ações de
epidemiologia e controle de doenças; estabelecem a PPI (Programacão Pactuada
Integrada), como eixo de negociação das ações desta área, a forma de repasse
fundo-a-fundo, a partir da certificação dos estados e municípios; descentralizam
as atividades de controle de endemias, anteriormente sob a responsabilidade
executiva da FUNASA; recomendam a articulação dos serviços de vigilância
epidemiológica com o Programa de Saúde da Família, entre outras
disposições.Ainda, na década de noventa, cabe destacar o grande aporte de
recursos propiciados pelo Projeto VIGISUS que também tem visado o
fortalecimento da estruturação da vigilância epidemiológica, em todos os níveis
do SUS.
São reconhecidas as dificuldades, existentes nos municípios, para assegurar o
pleno desenvolvimento de um sistema de vigilância epidemiológica sensível e
efetivo. Há insuficiência de recursos humanos, resistências institucionais ao
processo de descentralização, incipiente capacidade instalada para diagnóstico,
investigação e implementação de ações de controle e, ainda, limitações dos
recursos disponíveis para o setor saúde. Não obstante, os instrumentos legais
específicos, que foram instituídos, representam um importante avanço no SUS,
por propiciar capacitação e ampliação das equipes de profissionais que atuam
em vigilância epidemiológica, elevando a capacidade de análise de informações
e de execução de ações dos municípios, e conferindo maior agilidade ao
desencadeamento de ações decorrentes.
Os resultados das estratégias adotadas poderão ser maximizados pela atuação
competente das Comissões Bipartites e dos Conselhos Sociais de cada sistema
local de saúde. Além disso, a flexibilidade parcial do uso dos recursos do Teto
Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças, pode propiciar a construção
de modelos de gestão, pautados no conceito de Vigilância à Saúde, voltado a
impulsionar o processo de atenção integral à saúde da população brasileira.
